別紙様式１

公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

                                                                       令和６年  　月　　日

  公立大学法人奈良県立医科大学
  　理事長　細　井　裕　司　様

                 　　　　　　〒 
     　　　　　　住　　　所  
	
     　　　　　　名称(商号) 

     　　　　　　代 表 者 名 
　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　        印 
	
    　　　　　　 電 話 番 号

     　　　　　　
	
　　　　　　　　　※ 国の競争参加資格(全省庁統一資格)を有する場合は、それを証する写しを添付してください。

公立大学法人奈良県立医科大学医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託に係る一般競争入札に参加したいので、別紙のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、公立大学法人奈良県立医科大学物品購入等の契約に係る取引停止等措置要領に基づく取引停止等の措置(奈良県の入札参加資格停止の措置を含む。)期間中でないこと及びこの申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。

連絡先(担当者)	

住　　 所	
			
所     属	
			
氏     名	

			
E-mail			

別紙様式２
実 績 報 告 書

・医師主導治験に係る開発支援業務の実績（公告２．（４）（５）関係）
「臨床研究等提出・公開システム（jRCT）」に公開されている情報を記載ください。
また、実績の根拠として、委受託契約書の写しを添付してください（開示できない部分は黒塗りしてください。）。なお、jRCT上で、入札者が受託していること及び省庁等の競争的研究費による事業であることが明確に開示されている場合は委受託契約書の写しは不要です。

臨床研究実施計画番号	研究の名称	省庁等の競争的研究費による事業に該当は○	

			

 
上記のとおり相違ありません。
　  　令和６年　　月　　日 
  公立大学法人奈良県立医科大学理事長　殿

                                    住 　 所    
                                      法 人 名    
                                      代表者名            　　　　　　           　　　印

別紙様式３

公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

金        　　　             　　　 　　　　　　 円

　た だ し 、 

委　託　名   公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）
業務委託

　 上記のとおり入札します。

         令　和 6 年 　 月 　　 日　

    公立大学法人奈良県立医科大学理事長　　殿

           入 札 者   　住   所

                   氏   名              　　　　　　　　　　　　　　印

（記入例） 

公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

金        　　　           ○　○　○　　　　　　 円
         　　　 　　 見積もった金額の１１０分の１００に相当する金額（消費税及び
          　　　 　　地方消費税を抜いた金額）を記入してください。
　た だ し 、 

委　託　名   公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　 上記のとおり入札します。

         令　和 6 年 ○ 月 ○○ 日　

    公立大学法人奈良県立医科大学理事長　殿
                                                       代表者が出席される場合は、会社等の
                                                       代表者印を押印して下さい。

                          入 札 者    住   所    ○○市△△町１丁目１０番１０号

                                      氏   名    ◎◎◎◎株式会社　　　　　　　　　
                                                   代表取締役　　 奈　良　太　郎   印

                                                   　　代理人　   医　大  一　郎   印

代理人が入札する場合は会社名・代表者名の下に代理人氏名を記入のうえ、
委任状に押印してある受任者使用印を押印して下さい。(代表者印の押印は不要です。) 
（入札書封筒の作成例）

　封筒表面

　   令和6年３月22日開封
　　   公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託 の入札書

 　　  　    　　　　　（○回目）
   　　　         

　　　　　  　 　   　                    入札者  ○○市△△町１丁目１０番１０号
    　 　 　　　　　  　                          ◎◎◎◎株式会社
      　 　   　    　　　　　                      代表取締役　奈　良  太　郎	

            縦書き・横書きのどちらでも可能。なお、朱書きのこと。

　封筒裏面

　   
　　 

   　

  　 

	

	

	

割　印		

    　    　封緘後、封筒の貼り合わせ部分３ヵ所に代表者印又は受任者使用印で割印してください。

別紙様式４

公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

委　　　　任　　　　状

私　は 　　　　　　                    　　　　を　代　理　人　と　定　め

   　　　 下　記　委　託　の　入　札　に　関　す　る　権　限　を　委　任　し　ま　す　。

        公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

    

受任者
使用印	

      令 和 6 年　　月　　日

　　公立大学法人奈良県立医科大学理事長　　殿

     　　　　　　　            住   　 所

                               氏 　　 名                                           　印

（記入例）

公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

私　は 　　　　医　　大    一　　郎　　　　を　代　理　人　と　定　め

   　　　　 下　記　委　託　の　入　札　に　関　す　る　権　限　を　委　任　し　ま　す　。

        公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

    

受任者
使用印	医
大	

      令　和 6 年 ○ 月 ○○ 日
       
                                 　　　入札に参加される方（代理人）の
                                       印鑑(入札当日持参のこと)を押印して下さい。

　　公立大学法人奈良県立医科大学理事長　　殿
                                                       　　会社等の代表者印を押印して下さい。

     　　　　　　　            住   　 所        ○○市△△町１丁目１０番１０号

                               氏 　　 名        ◎◎◎◎株式会社
     　　　　　　              　 　　 　        代表取締役    奈　良  太　郎   　印

別紙様式５

入　札　辞　退　届

　　    令和６年   月   日

　　    公立大学法人奈良県立医科大学　医師主導治験における開発支援（CRO）業務委託

　下記の理由により入札を辞退します。

記

　　入札辞退理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　令 和 6 年　　月　　日

　　公立大学法人奈良県立医科大学理事長　　殿

     　　　　　　　            住   　 所

     　　　　　　              氏 　　 名                                       印